Depuis Septembre 2014, un cadre de mission régional a été mis en place par l’ARS pour tous les réseaux de SP de la région. Il redéfinit les conditions d’admission, le profil des patients pris en charge, le périmètre d’intervention de chaque réseau, les modalités de suivi des patients accompagnés, les conditions de fin de prise en charge.

Critères pré-requis :

  • Patient adulte
  • Résider dans le territoire géographique défini
  • Relever d’une prise en charge palliative et présenter un risque de décompensation
  • Accord du médecin traitant

Critères complémentaires + ou sup 2 :

1. Critères médicaux
  • Besoin d’expertise : douleur, dyspnée, dénutrition, troubles digestifs…
  • Besoin en matériel spécifique
  • Besoin d’aides humaines : auxiliaires de vie, gardes de nuit, aides ménagères…
  • Mise en lien avec les ressources palliatives du territoire
  • Problèmes psychiques : angoisse majeure, troubles du comportement
  • Risque majeur de ré hospitalisation
  • Eviter les hospitalisations inappropriées aux urgences
2. Critères psychosociaux
  • Situation familiale particulière : isolement, présence de jeunes enfants, difficulté liée à l’aidant principal…
  • Souffrance psychologique du patient et/ou des proches
  • Besoin d’aide financière spécifique
3. Autres critères
  • Besoin de coordination
  • Besoin d’un appui technique des soignants, problèmes éthiques

Critères de fin de prise en charge dans le réseau :

  • Le décès
  • La stabilisation de la situation, plus de besoin de coordination
  • Décision du médecin traitant, du patient, des proches
  • Hospitalisation sup à 1 mois
  • Prise en charge en HAD
  • Entrée en EHPAD (intervention de l’EMSP)
  • Sortie hors du secteur géographique

Modalités du suivi :

A partir de la demande, une coordinatrice prend contact pour rencontrer le patient et/ou l’entourage pour une 1 ère évaluation en établissement ou au domicile.

Si le patient ne relève pas du réseau, une réorientation est proposée. Toute demande sera toujours prise en considération.

Si le patient répond aux critères d’inclusion, la coordinatrice propose un plan de santé personnalisé après avoir effectué une évaluation globale et pris tous les contacts nécessaires. Ce PPS sera validé par le médecin traitant.

Le suivi est ponctué de visites au domicile : le jour de la sortie, puis à J15, à J30 puis 1 fois /mois pendant 3 mois au total (selon ARS).

Cependant des visites intermédiaires sont faites en fonction de la complexité de la situation et d’évènements indésirables qui pourraient se produire au cours de la prise en charge, à la demande du patient, de son entourage, des soignants : réévaluation du traitement antalgique, réadaptation du domicile, apparition de symptômes pénibles, nécessité d’un séjour de répit…

Le PPS est alors réactualisé et soumis au médecin traitant.


Mémo sur les soins palliatifs

Définition selon la SFAP

Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.

Charte de Passerelles

Le patient est un être unique et irremplaçable ; il est acteur de sa vie jusqu’à sa mort.
Guidés par ce souci constant d’humanité et de respect, les acteurs du réseau de coordination de soins continus et d’accompagnement à domicile « passerelles » adoptent les principes déontologiques et éthiques suivants :

  1. Respecter les articles 37 et 38 du code de déontologie médicale *.
  2. Reconnaître la personne soignée dans sa singularité, son contexte biographique, social, culturel et cultuel.
  3. Accepter d’être confrontés à la souffrance physique et morale des personnes atteintes d’une maladie grave à pronostic réservé et tenter d’y apporter la réponse la plus appropriée au mieux des connaissances actuelles, tout en veillant à altérer le moins possible la conscience de ces patients.
  4. Préserver l’environnement affectif du patient en assurant une aide globale à la personne malade et à ses proches.
  5. Offrir au patient une alternative de qualité à l’hospitalisation lui permettant ainsi le libre choix de ses soignants et du lieu de sa fin de vie.
  6. Travailler dans une approche interdisciplinaire et inter-institutionnelle, conjuguant le respect mutuel des compétences avec la complémentarité des actions et s’en donner les moyens (formation et partage des informations dans le cadre du secret professionnel).
  7. Tisser des liens tels que chaque membre de l’équipe – dont les proches font partie – puisse être accompagnant et accompagné.
  8. Respecter la liberté du patient, et l’indépendance du médecin et des autres soignants.

* art. 37 : En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique.
* art. 38 : Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage.

Offre de soins régionale pour les soins palliatifs :
  • 21 USP
  • 316 lits identifiés
  • 23 EMSP
  • 11 Réseaux
  • 1 Coordination régionale

Passerelles adresse les patients d’abord à l’EMSP du CH de Calais puis à la CMCO (10 lits dans une USP), à la Clinique des 2 Caps (2 lits), au CH de Boulogne (5 lits), à Zuydcotte (USP de 10 lits).

A noter que les médecins généralistes peuvent demander une consultation spécialisée auprès de l’équipe mobile de SP du CH qui coopère avec une infirmière spécialiste de la douleur, référente régionale attachée au CHC.

Nos partenaires


Nous leur demandons de signer un accord de participation en acceptant de respecter notre charte.
Il s’agit des professionnels libéraux : médecins, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, diététiciennes.
Passerelles a signé une convention avec  les services de soins à domicile de la CRF, de l’ADAR, les SSIAD de Soins et Santé, de l’AMB de Marquise, de l’ADMR mais aussi avec les services d’aide à la personne : l’AAVD, CCAS de Calais et CCAS de Blériot/Sangatte, l’AMB/ASSAD, l’ADMR d’Audruicq et Oye-Plage, de Rumimghem, l’Association des Familles à Marquise, l’ASMDO à Marck.
Nous travaillons en étroite collaboration avec les prestataires spécialisés dans le matériel spécifique : Homeperf, AlsaperfDimedo, Orkyn, France Oxygène, etc.
Enfin sur le plan social, un lien solide et efficace, pour compléter notre équipe de coordination, s’est tissé avec les assistantes sociales de la CARSAT, du Conseil Général,  de la MDPH, et des autres caisses MGEN, SNCF, RSI, MSA..,du CHC, du CHB, des cliniques CMCO et Côte d’Opale .
La liste n’est pas exhaustive et notre équipe s’adapte en fonction de chaque situation.